En esta sección obtendrás información relacionada con la Pequeña Vía Aérea. Podrás consultar qué es, cómo se diagnostica, la importancia que tiene y su tratamiento tanto en Asma como en EPOC.

Diagnóstico de la afectación de la pequeña vía aérea

Resumen

En la actualidad disponemos de herramientas para evaluar la afectación de la pequeña vía aérea. Los métodos de detección del estado de alteración de las vías aéreas más habituales son la espirometría y la pletismografía corporal. Sin embargo, para el diagnóstico de la afectación de la pequeña vía aérea estos métodos solo se pueden usar de forma limitada, ya que en relación a estas vías únicamente pueden aportar signos indirectos, entre otras cosas, de alteraciones como el atrapamiento aéreo. Como complemento para el diagnóstico de las vías aéreas pequeñas se pueden utilizar métodos como, por ejemplo, la oscilometría de impulsos (IOS), la prueba de lavado de nitrógeno y el análisis de exhalado.1,2 Además, las técnicas de imagen también ofrecen información sobre el estado de alteración de las vías aéreas pequeñas.3

Diagnóstico: signos patológicos de la afectación de la pequeña vía aérea basados en las pruebas de la función pulmonar

En la actualidad disponemos de criterios de referencia para establecer el diagnóstico funcional diferencial de la pequeña vía aérea.1,2,4 Fundamentalmente son apropiados los métodos que permiten establecer un diagnóstico a partir de las características siguientes: obstrucción prematura de las vías aéreas, resistencia de las vías aéreas elevada, atrapamiento de aire (hiperinsuflación) y heterogeneidad de la ventilación pulmonar. Estas características pueden servir como marcadores subrogados para evidenciar la existencia de una afectación de la pequeña vía aérea.5 A continuación, se presentan los diferentes métodos de análisis de la función pulmonar que permitirán sacar conclusiones sobre la existencia de esta afectación (Tabla 1).

Espirometría

El método de evaluación de la función pulmonar usado más frecuentemente para detectar una obstrucción de las vías aéreas es la espirometría. Este método proporciona los siguientes parámetros: FEV1 (volumen espiratorio forzado en un segundo), FEV1/VC (capacidad relativa en un segundo) y PEF (flujo espiratorio máximo). Para evaluar de forma más específica la pequeña vía aérea mediante espirometría, se propuso el parámetro FEF25-75 (flujo espiratorio forzado al 25 %-75 % de la capacidad vital espirada), también llamado mesoflujo. Representa el flujo de las vías aéreas medianas y pequeñas. Aún no está claro de forma concluyente si este parámetro permite un diagnóstico fiable en relación a la funcionalidad de la pequeña vía aérea.1

Pletismografía corporal

La pletismografía corporal puede detectar hiperinsuflación, entendida en general como aumento de los volúmenes pulmonares estáticos FRC (capacidad residual funcional), RV (volumen residual) o TLC (capacidad pulmonar total), y atrapamiento aéreo y aportar con ello signos indirectos de la afectación de la pequeña vía aérea. La pérdida de elasticidad, el aumento de resistencia de las vías aéreas con limitación al flujo espiratorio y el cierre prematuro de las vías aéreas pequeñas pueden contribuir al incremento de este parámetro.1 Además, el volumen residual (RV) está relacionado con el grado de la afectación de la pequeña vía aérea inducida por la inflamación en los casos de EPOC y con la resistencia de las vías aéreas periféricas en el caso de asma bronquial.6

Métodos más sensibles permiten una observación diferenciada

Como complemento a las técnicas habituales, existen instrumentos para demostrar el “atrapamiento aéreo”, la obstrucción periférica o la inflamación de la pequeña vía aérea.

Oscilometría de impulsos

La oscilometría de impulsos (IOS) permite detectar trastornos obstructivos de la ventilación mediante el análisis de las propiedades mecánicas de los pulmones como, por ejemplo, de la determinación de la resistencia de las vías aéreas. El método de la oscilometría de impulsos consiste en exponer las vías aéreas del paciente a oscilaciones de impulsos en forma de onda sonora.1 Mientras que las altas frecuencias (> 20 Hz) no llegan a las vías aéreas pequeñas, por lo que las vías aéreas grandes reflejan estas señales, las bajas frecuencias (5 Hz) penetran hasta la periferia y proporcionan información sobre la consistencia de todo el pulmón. La implicación y la afectación de la pequeña vía aérea puede determinarse a partir de la diferencia entre los valores obtenidos para las frecuencias altas y las bajas.6 La oscilometría es una prueba sensible de función pulmonar muy fácil de realizar. Se realiza respirando normalmente, de modo que no es necesario realizar ninguna maniobra de respiración forzada. Una afectación de la pequeña vía aérea posiblemente se detecta antes con una oscilometría que con una espirometría.1 Se puede realizar como complemento de los métodos de diagnóstico de la función pulmonar convencionales. En el asma los índices relacionados con las vías aéreas pequeñas están asociados a parámetros clínicos.7

Prueba de lavado de nitrógeno

La prueba de lavado de nitrógeno permite determinar los volúmenes pulmonares y detectar alteraciones en la distribución de la ventilación.1

La prueba de lavado de nitrógeno mediante respiración única (Single Breath, SB-N2) puede reflejar el “atrapamiento aéreo” y la ventilación heterogénea en las vías aéreas pequeñas. En una maniobra forzada se inhala oxígeno al 100 %. Más tarde, al espirar, se mide la concentración de N2 (corresponde al aire pulmonar residual) y se representa frente al volumen exhalado. La curva N2 del exhalado refleja un cierre prematuro de la pequeña vía aérea si aumentan la pendiente de la fase III (meseta alveolar al espirar (dN2)), el CV (volumen de cierre) y la CC (capacidad de cierre). Sería factible el uso en la práctica clínica diaria, aunque no se ha documentado aún si ello supondría un beneficio adicional.1

La prueba de lavado de nitrógeno por respiración múltiple (Multiple breath, MB-N2) requiere un análisis complejo; por este motivo se usa preferentemente en la investigación clínica: se realiza una inhalación múltiple de oxígeno puro y después de cada inhalación se representa la concentración de N2 del exhalado. Si la concentración disminuye lentamente da lugar a la llamada curva de lavado. De esta se puede deducir el grado de eficiencia con el que se mezclan los diversos gases dentro del pulmón, lo que indica la homogeneidad o heterogeneidad de la ventilación.1,6

Análisis de exhalado de Oxido Nítrico

Las células inflamatorias producen óxido nítrico (NO) dentro de las vías aéreas.5 En ello se basa el sencillo método de medición de la fracción de óxido nítrico exhalado (FeNO) para evaluar la inflamación de las vías aéreas. Se dispone de valores de experiencia, sobre todo para los análisis de FeNO de la inflamación de las vías aéreas en pacientes asmáticos. El análisis múltiple FeNO a diferentes velocidades de flujo espiratorio permite sacar conclusiones sobre la concentración alveolar de óxido nítrico (CALvNO). La concentración alveolar de óxido nítrico puede considerarse como un potencial marcador de inflamación de las vías aéreas distales en el asma y en la EPOC.1 Hay que tener en cuenta que el humo del tabaco afecta a los resultados de la FeNO.6

Tabla 1 – Técnicas de obtención de imágenes para el diagnóstico de las vías aéreas pequeñas

Además de los métodos expuestos, existen también técnicas de obtención de imágenes que se pueden usar para detectar signos de alteraciones en la periferia pulmonar:

TCAR (tomografía computarizada de alta resolución)

Las vías aéreas pequeñas no se pueden visualizar directamente por TCAR (tomografía computarizada de alta resolución) dado la limitada resolución de ésta.5 Sin embargo, sí permite la visualización de las vías aéreas grandes y medianas (de diámetro > 2-2,5 mm) y también es posible la evaluación indirecta de la pequeña vía aérea, por ejemplo, por detección de “atrapamiento aéreo”. Debido a la exposición a la radiación y al aumento potencial de riesgo de cáncer asociado, su uso es limitado.4

Tomografía por resonancia magnética (TRM)

La tomografía por resonancia magnética (TRM) tiene la ventaja de que no usa radiación ionizante. Sin embargo, proporciona un contraste más bajo que la TCAR. No obstante, este problema se puede resolver en parte con una tomografía por resonancia magnética con helio-3(TRM He-3). El helio se inhala y se utiliza como “contraste” para la TRM. La TRM He-3 hace visibles las zonas del pulmón que se ventilan y permite una mejor evaluación de las vías aéreas periféricas. Con ello, comparada con la TCAR, la “TRM He-3” proporciona información funcional adicional sin exposición a la radiación.5,6

Es posible que la combinación de diversos métodos de diagnóstico sea lo más adecuado para detectar las alteraciones de la pequeña vía aérea. Los estudios futuros deben evaluar qué combinación de los llamados métodos de diagnóstico y evaluación de la respuesta al tratamiento de los pacientes con una afectación de la pequeña vía aérea puede ser la más adecuada para usar en la práctica.4

Con este trasfondo se inició el estudio observacional prospectivo ATLANTIS (AssessmenT of smalL Airways involvemeNT In aSthma). Este estudio debe proporcionar más conocimientos sobre el mal funcionamiento de la pequeña vía aérea y su importancia para la evolución de la enfermedad en el asma y contribuir al desarrollo de métodos con los que se pueda demostrar la patología de la pequeña vía aérea.8

Bibliografia

1. Husemann K et al., Pneumologie 2012; 66: 283-289 2. Leitao F et al., Expert Rev of Respi Med. 2016; 10(4): 417-429 3. Contoli M et al., Allergy 2010; 65: 141-51. 4. Postma DS et al., Eur Respir J 2015; 45:1534-1538. 5. Burgel P-R. Eur Respir Rev 2011; 20: 119, 23-33 6. McNulty W et al., Eur Clin Respir Jour 2014; 1: 25898. 7. Van der Wiel E et al., J Allergy Clin Immunol 2013; 131: 646-57. 8. Postma DJ et al., Eur Resp J 2015; 45: 1534-8